醫保改革：從＂雪中送炭＂走向＂錦上添花＂
2004-11-04
醫療保險改革既要處理好制度轉換中歷史遺留下來的各種問題，又要不斷解決制度運行中的各種問題，并及時研究新出現的問題，只有這樣，才能保證制度的順利進行。這是9月份國家勞動和社會保障部在江蘇鎮江召開的“全國醫療保險制度改革經驗交流會”上與會者的共識。
今年是全國醫療保險制度改革十周年。自1994年開始至今，我國的醫療保險制度改革經歷了“兩江試點”、擴大試點、全面實施和同步推進“三項改革”（醫療保險、醫藥衛生體制和藥品流通體制改革）四個階段。因而，十周年之際在當初選定的“兩江試點”之一江蘇鎮江召開這樣的會議顯得意義深遠。
在經驗交流會上，江蘇省鎮江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個省、地市級醫保部門的代表分別介紹了各自的醫保工作經驗，100多位來自全國各省、市、自治區以及部分地市勞動保障部門主管醫保工作的負責人參加了會議。
十年改革春華秋實
此次會議上透露出來的信息顯示，截至今年8月底，全國4個直轄市、340個地級市、2000多個縣（市）建立起了醫療保險制度，全國參保人數達到了11847萬人，其中在職職工8663萬人，退休人員3184萬人，全國50%的困難國企職工和200多萬靈活就業人員進入了醫保，得到了基本醫療保障。國家勞動和社會保障部的有關負責人表示，我國基本醫療保險制度運行平穩，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度。
評估一項制度改革的成敗，首先要看這項制度改革是否達到了最初的目的。國務院1998年出臺的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據國家財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。說到底，就是一要保證職工醫療，二要降低醫療費用。參加此次會議的各地勞動和社會保障部門的人士認為，醫保改革后這兩點基本都實現了。
醫保改革前，我國國有、集體企業職工雖然享受的是企業承擔無限責任的勞保醫療制度，但實際上，對絕大多數企業職工來說，這種制度早已名存實亡。許多職工有病不敢就醫，因病致貧的現象時有發生。以女性職工為主的上海紡織行業實行醫保改革前，全行業拖欠職工醫藥費達3億元之多。據統計，醫保改革前的1978年，全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長了28倍，而同期財政收入只增長了6.6倍。1990年~1998年，我國衛生系統綜合醫院次均門診和住院費用年增長率分別為25%和23.7%；醫保改革后的2000年~2003年，這兩項指標分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國參保人員醫療費用支出仍以1990年~1998年的速度增長，到2003年這一支出將達到1200億元，而實際支出僅為800億元左右，節約了近400億元。醫保改革策源地江蘇鎮江市的評估調查顯示：醫保改革前醫療費用平均每年增長33.4%，醫保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個百分點；職工的兩周患病就診率為84%，比醫保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發生的規定范圍內的醫療費用，都得到了及時報銷；老百姓對醫保的滿意度和基本滿意度達96.1%，比醫保改革前職工對公費醫療的滿意度提高了8.3個百分點。有關人士認為，這主要是新型醫保制度中的個人自我制約機制和競爭機制發揮了威力。
在傳統的勞保、公費醫療制度下，醫療消費是一種用人單位全部負責的純福利行為。只要單位能報銷，誰看病多誰享受多，不花白不花。而新的基本醫療保險制度在改變醫療費用籌資渠道的同時，建立了參保職工個人賬戶。個人賬戶的資金是用來看門診小病的，積累屬個人，并可以繼承，但超支了由個人負擔。這種制度上的設置，極大地增強了參保者的個人醫療消費自我制約意識。
在住院醫療費用上，作為參保者醫療消費總負責方的醫保部門，對醫療機構也進行了相應的制約，如通過制定醫保藥品目錄、診療項目、服務設施范圍及支付標準確定基本醫療水平；通過與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療服務協議，對其醫療服務行為進行規范。
尤其需要指出的是，醫療保險制度的建立是一項關系著多個領域的系統工程，國務院為此在2000年作出了同步推進醫療保險制度、醫藥衛生體制和藥品流通體制三項改革的決定。這也是醫保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現
與會者認為，雖然我國的醫療保險制度改革已經取得了一定的成績，但是依然沒有形成一個完整的體系，各大城市也都處在試點階段，隨著改革的深入，一些深層次的問題和矛盾也凸顯出來。
（一）體系仍不健全，參保者負擔較重。
多層次的醫保體系尚不健全。一些參保人員認為，參保后醫療費用個人負擔反而比醫保前重了。究其原因，除醫保改革本身要建立費用分擔機制和自我約束機制外，還有醫保剛開始個人賬戶無積累和一些外在因素的影響，如定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內品種供應率和使用率低，導致了參保人員在就醫時使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負擔。
（二）服務欠規范，管理不銜接。由于醫療機構改革不到位，致使定點醫療機構在對參保患者的服務中，不能很好地執行醫保政策，濫用貴重藥、進口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費現象時有發生。醫保與醫療機構的服務協議管理也亟待加強，對醫療服務協議執行情況的監督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經濟處罰的依據和措施。目前，雖已初步建立起醫保與醫療機構的數據連接，但有些地方由于開發能力有限，使醫保與醫院管理軟件的銜接出現困難。
（三）醫療保險工作人員的素質與監督管理的要求不相適應。
醫療保障體系建設起步不久，在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險監督管理已成為當前制度運行中的薄弱環節。由于醫療保險經辦機構建立時間不長，人員來自不同的工作崗位，醫療保險又是一個全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務意識不強等問題，對實際工作中遇到的重點、難點問題缺乏有效的應對措施。
（四）對參保人員的就醫政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響。在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求就能夠獲得較好的經濟效益。一方面，由于參保人員缺乏醫學知識，容易產生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療、合理用藥”缺乏正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫療制度下“免費醫療”的影響，缺乏費用意識，容易發生“一人拿藥全家享用”以及過度醫療消費等不規范行為。對此，有關部門應加大宣傳與處罰力度。對參保人員將醫療卡、證轉借他人使用，造成醫保基金損失的，或惡意騙取醫保基金的違規行為，要從嚴查處，促使參保人員規范就醫。
此外，由于各地醫療保險受經濟水平的制約，進展不平衡，部分地區破產企業退休人員還未納入基本醫療保險統籌范圍。同時，仍有部分地區報支程序和管理不規范，存在參保職工醫藥費不能及時報支的現象。
展望未來任重道遠
在此次經驗交流會上，國家勞動和社會保障部副部長王東進介紹說，我國醫療保險制度改革下一步的工作重點是，加快制度建設，努力擴大醫療保險覆蓋面，要在繼續做好企業職工、下崗就業人員、靈活就業人員參保和續保的基礎上，著力推進混合所有制企業、各類非公有經濟組織從業人員及進城務工人員參加醫療保險，有條件的地方還要探索如何將小城鎮從業人員、農轉非人員以及失地農民逐步納入醫療保障范圍，力爭用3~5年的時間逐步將這一龐大的就業群體納入不同層次、不同保障方式的醫療保障范圍。
目前全國醫療保險覆蓋人數是1.18億人，這一數字與全國13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國市場經濟的發展，企業改革的深入，就業結構的變化，破產改制企業退休人員和靈活就業的個體勞動者的參保問題愈來愈迫切地呈現出來。
王東進坦言，中國完善社會保障體系的任務十分艱巨和繁重，因為中國人口眾多，經濟發展水平比較低，地區之間、城鄉之間發展不平衡。“我們已經初步建立了具有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度，下一步還要把醫療保險制度改革不斷推向前進。”王東進的這番話表明：醫保改革任重道遠，十年醫保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時日。作者：王偉;高姍;熊光明
今年是全國醫療保險制度改革十周年。自1994年開始至今，我國的醫療保險制度改革經歷了“兩江試點”、擴大試點、全面實施和同步推進“三項改革”（醫療保險、醫藥衛生體制和藥品流通體制改革）四個階段。因而，十周年之際在當初選定的“兩江試點”之一江蘇鎮江召開這樣的會議顯得意義深遠。
在經驗交流會上，江蘇省鎮江市、江西省九江市以及北京市、上海市、浙江省等12個省、地市級醫保部門的代表分別介紹了各自的醫保工作經驗，100多位來自全國各省、市、自治區以及部分地市勞動保障部門主管醫保工作的負責人參加了會議。
十年改革春華秋實
此次會議上透露出來的信息顯示，截至今年8月底，全國4個直轄市、340個地級市、2000多個縣（市）建立起了醫療保險制度，全國參保人數達到了11847萬人，其中在職職工8663萬人，退休人員3184萬人，全國50%的困難國企職工和200多萬靈活就業人員進入了醫保，得到了基本醫療保障。國家勞動和社會保障部的有關負責人表示，我國基本醫療保險制度運行平穩，基金收支總體平衡，已初步建立起了具有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度。
評估一項制度改革的成敗，首先要看這項制度改革是否達到了最初的目的。國務院1998年出臺的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》明確指出，醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據國家財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。說到底，就是一要保證職工醫療，二要降低醫療費用。參加此次會議的各地勞動和社會保障部門的人士認為，醫保改革后這兩點基本都實現了。
醫保改革前，我國國有、集體企業職工雖然享受的是企業承擔無限責任的勞保醫療制度，但實際上，對絕大多數企業職工來說，這種制度早已名存實亡。許多職工有病不敢就醫，因病致貧的現象時有發生。以女性職工為主的上海紡織行業實行醫保改革前，全行業拖欠職工醫藥費達3億元之多。據統計，醫保改革前的1978年，全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到了773.7億元，增長了28倍，而同期財政收入只增長了6.6倍。1990年~1998年，我國衛生系統綜合醫院次均門診和住院費用年增長率分別為25%和23.7%；醫保改革后的2000年~2003年，這兩項指標分別降為6%和6.1%。如果2000年~2003年全國參保人員醫療費用支出仍以1990年~1998年的速度增長，到2003年這一支出將達到1200億元，而實際支出僅為800億元左右，節約了近400億元。醫保改革策源地江蘇鎮江市的評估調查顯示：醫保改革前醫療費用平均每年增長33.4%，醫保改革后增幅被控制在了12%左右，下降了21個百分點；職工的兩周患病就診率為84%，比醫保改革前提高了10.2%；需住院而未住院率從醫保改革前的1.94%下降至0.15%；參保人員發生的規定范圍內的醫療費用，都得到了及時報銷；老百姓對醫保的滿意度和基本滿意度達96.1%，比醫保改革前職工對公費醫療的滿意度提高了8.3個百分點。有關人士認為，這主要是新型醫保制度中的個人自我制約機制和競爭機制發揮了威力。
在傳統的勞保、公費醫療制度下，醫療消費是一種用人單位全部負責的純福利行為。只要單位能報銷，誰看病多誰享受多，不花白不花。而新的基本醫療保險制度在改變醫療費用籌資渠道的同時，建立了參保職工個人賬戶。個人賬戶的資金是用來看門診小病的，積累屬個人，并可以繼承，但超支了由個人負擔。這種制度上的設置，極大地增強了參保者的個人醫療消費自我制約意識。
在住院醫療費用上，作為參保者醫療消費總負責方的醫保部門，對醫療機構也進行了相應的制約，如通過制定醫保藥品目錄、診療項目、服務設施范圍及支付標準確定基本醫療水平；通過與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫療服務協議，對其醫療服務行為進行規范。
尤其需要指出的是，醫療保險制度的建立是一項關系著多個領域的系統工程，國務院為此在2000年作出了同步推進醫療保險制度、醫藥衛生體制和藥品流通體制三項改革的決定。這也是醫保改革取得成功的重要原因之一。
深層矛盾日益凸現
與會者認為，雖然我國的醫療保險制度改革已經取得了一定的成績，但是依然沒有形成一個完整的體系，各大城市也都處在試點階段，隨著改革的深入，一些深層次的問題和矛盾也凸顯出來。
（一）體系仍不健全，參保者負擔較重。
多層次的醫保體系尚不健全。一些參保人員認為，參保后醫療費用個人負擔反而比醫保前重了。究其原因，除醫保改革本身要建立費用分擔機制和自我約束機制外，還有醫保剛開始個人賬戶無積累和一些外在因素的影響，如定點醫療機構基本醫療保險藥品目錄內品種供應率和使用率低，導致了參保人員在就醫時使用了較多的非目錄藥品，從而加重了參保人員的負擔。
（二）服務欠規范，管理不銜接。由于醫療機構改革不到位，致使定點醫療機構在對參保患者的服務中，不能很好地執行醫保政策，濫用貴重藥、進口藥、超目錄藥，亂檢查、亂收費現象時有發生。醫保與醫療機構的服務協議管理也亟待加強，對醫療服務協議執行情況的監督管理和控制力度不夠，缺乏法律、行政、經濟處罰的依據和措施。目前，雖已初步建立起醫保與醫療機構的數據連接，但有些地方由于開發能力有限，使醫保與醫院管理軟件的銜接出現困難。
（三）醫療保險工作人員的素質與監督管理的要求不相適應。
醫療保障體系建設起步不久，在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險監督管理已成為當前制度運行中的薄弱環節。由于醫療保險經辦機構建立時間不長，人員來自不同的工作崗位，醫療保險又是一個全新的課題，因此存在工作人員政策水平和管理水平不高、管理制度不健全、服務意識不強等問題，對實際工作中遇到的重點、難點問題缺乏有效的應對措施。
（四）對參保人員的就醫政策宣傳與管理不夠。
參保人員不合理的醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響。在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求就能夠獲得較好的經濟效益。一方面，由于參保人員缺乏醫學知識，容易產生盲目消費等不合理需求，對“對癥治療、合理用藥”缺乏正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，由于長期受原有公費、勞保醫療制度下“免費醫療”的影響，缺乏費用意識，容易發生“一人拿藥全家享用”以及過度醫療消費等不規范行為。對此，有關部門應加大宣傳與處罰力度。對參保人員將醫療卡、證轉借他人使用，造成醫保基金損失的，或惡意騙取醫保基金的違規行為，要從嚴查處，促使參保人員規范就醫。
此外，由于各地醫療保險受經濟水平的制約，進展不平衡，部分地區破產企業退休人員還未納入基本醫療保險統籌范圍。同時，仍有部分地區報支程序和管理不規范，存在參保職工醫藥費不能及時報支的現象。
展望未來任重道遠
在此次經驗交流會上，國家勞動和社會保障部副部長王東進介紹說，我國醫療保險制度改革下一步的工作重點是，加快制度建設，努力擴大醫療保險覆蓋面，要在繼續做好企業職工、下崗就業人員、靈活就業人員參保和續保的基礎上，著力推進混合所有制企業、各類非公有經濟組織從業人員及進城務工人員參加醫療保險，有條件的地方還要探索如何將小城鎮從業人員、農轉非人員以及失地農民逐步納入醫療保障范圍，力爭用3~5年的時間逐步將這一龐大的就業群體納入不同層次、不同保障方式的醫療保障范圍。
目前全國醫療保險覆蓋人數是1.18億人，這一數字與全國13億人口相比還有很大距離。而且隨著我國市場經濟的發展，企業改革的深入，就業結構的變化，破產改制企業退休人員和靈活就業的個體勞動者的參保問題愈來愈迫切地呈現出來。
王東進坦言，中國完善社會保障體系的任務十分艱巨和繁重，因為中國人口眾多，經濟發展水平比較低，地區之間、城鄉之間發展不平衡。“我們已經初步建立了具有中國特色的城鎮職工基本醫療保險制度，下一步還要把醫療保險制度改革不斷推向前進。”王東進的這番話表明：醫保改革任重道遠，十年醫保改革僅是雪中送炭，若要錦上添花尚需假以時日。作者：王偉;高姍;熊光明